对杜乐勋采访提纲医改新方案的难点和悬疑

　　

　　1、 征求意见稿中的深化医药卫生体制改革应遵循的基本原则中说要“建立中国特色的医药卫生体制”，这个“中国特色”怎么体现？

　　杜乐勋：建议记者学习中共十七大文件，中国要建立有中国特色的社会主义市场经济。为了适应中国特色的社会主义市场经济，这个卫生体制自然具有中国特色。它的特色第一条，就是接受中国共产党领导，和中共中央保持一致。比如中共中央要求卫生部对公立医院《管办分离》，卫生部对公立医院就不可以《既管又办》。比如中共中央鼓励发展非公经济，非公经济可以和公有经济共同发展；那么，卫生部门就不可以把非公医疗的发展诋毁为市场化私有化。中共中央要求政府财政阳光决策实现国库统一核算；公立医院就不可以继续暗箱操作保持小金库。中共中央认为，公有制实现形式可以多元化，混合所有制是公有制主要实现形式，那么，卫生部门就应该鼓励社会资本投入发展医疗卫生，不可以把医院合法并购诬蔑为《一卖了之》《国有资产流失》。

　　

　　2、 这次医改方案中，有一些看似矛盾的结论被放在一起，例如既要政府主导也要市场化，既要补供方也要补需方。这些看似相反的意见怎么可以并存？这种写法，或者是否意味着这些争议已久的难点、重点问题将被暂时搁置？

　　杜乐勋：建议记者读宏观经济学和公共经济学。现代市场经济和亚当斯密李家图时期不同了。在英国大经济学家凯恩斯和美国总统罗斯福之后，经济学鼓励政府干预经济生活，克服市场失灵现象。卫生部门提供大量公共产品和准公共产品，医生和患者在交易行为中信息不对称。因此医疗市场经常发生市场失灵现象。所以，任何一个市场经济国家，政府在处理医疗市场改革和政策时都必须积极有效地适应和发挥市场机制的作用。我们目前的情况是政府在适应和发挥市场机制的作用时不够积极有效，因此，市场机制的作用不能有效地发挥和适应。经济学称此现象为政府失灵和市场失灵。用另外一种表达方式就是政府政策软弱无力，市场机制的作用受到限制。所以，要正确有效地发挥政府主导作用，克服医疗市场失灵现象。建议不要把市场失灵现象称为市场化。政府投入既补供方也要补需方不仅是中国特色。在英国，政府财政投入补给卫生局，由卫生局代表病人需方向代表供方的公立医院购买大病统筹医疗服务。政府通过卫生局从供方补给全科医学博士由他们直接对服务对象提供基本医疗服务。我国政府原来希望把劳动部筹集的大病统筹基本医疗保险经费直接交付卫生部门由卫生部门代表需方购买医院的大病医疗服务。但是，卫生部不愿做社会医疗保险总局长。愿意做医院总院长。不做医疗费用付款员，做医疗费用的收款员。不做医疗费用守门人，积极推行各种形式的承包责任制鼓励医院创收。现在，政府只好委托社会医疗保险局从需方投入购买大病统筹医疗服务，希望他能够发挥全科医生作用为医疗费用守门；政府只好委托卫生局从供方直接补助提供基本医疗服务的单位。财政部担心卫生局是总院长，担心政府补助无底洞，解决办法就是第一实行国库统一核算收支两条线，让医院财务不能暗箱操作，费用总额能够预算控制；第二，管办分离，建立医院法人制度，使卫生局休想当成医院总院长。
　　3、 之前的医改主要只局限在卫生部门，而卫生部门的主体是国有医院。于是，改来改去，矛盾就集中在医院。这次医改方案中有哪些以前历次改革中没有提到的措施？

　　杜乐勋： “之前的医改主要只局限在卫生部门，而卫生部门的主体是国有医院”这个判断不对。之前的医改主要发生在卫生部门之外的国有企业医院。卫生部门用“不能一卖了之”“市场化私有化’‘国有资本流失”甚至，暗自鼓励学术界个别人发表论文批评政府医改政策不成功，抵制中央八部委文件的落实。卫生部门的主体是既管又办的国有医院。大部分管办已经分离的国有医院不是卫生部门国有医院。比如解放军医院、武警总队医院、政法部门医院、民政部医院、国有企业医院。民政部就办了千家惠民医院。国企医院更多，其资本金高达千亿。他们不仅管办分离，同时也政企分开了。卫生部门之外的国有企业医院改革是成功的，路在脚下，大路朝天，一片光明。你说矛盾就集中在医院不确切，矛盾就集中在卫生部门管办尚未分离的国有医院。从政策原则上，第一个新亮点是非公立医疗及其共同发展地位。第二个新亮点是鼓励社会资本投入发展医疗卫生事业。第三个新亮点是基本药物零差价率和核定收支总额预算控制。

　　

　　第一个新亮点是非公立医疗及其共同发展地位。这次医改方案中这次医改方案中写道：坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则,建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序,包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。

　　

　　杜乐勋特别关注点：这意见提升了非公立医疗的地位和作用；同时明确了新时期公立医院的地位作用。贯彻了胡锦涛中国社会主义特色医改道路精神，明确了公立医疗机构是主导地位而不是主体地位，是领头羊不是羊群。迫切需要非公立医疗机构共同发展。

　　

　　杜乐勋解释什么是公立医疗机构；什么是非公立医疗机构？

　　

　　什么是公立医疗机构？杜乐勋的定义：公立医疗机构就是政府卫生部门办的卫生机构收支全部纳入预算管理。要明确收支范围和标准,实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法,并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法,开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法


　　什么是非公立医疗机构？杜乐勋的定义：非公立医疗机构就是所有不是政府部门办的卫生机构它们的收支不纳入预算管理。不必明确收支范围和标准,实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法,并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等管理办法。不必开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法。他们可以吸收社会资本办成非营利性或营利性国有混合所有制非公立医疗机构；

　　

　　《意见》（征求意见稿）的第二个亮点是鼓励社会资本投入发展医疗卫生事业。医改方案征求意见稿写道：

　　鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制订和完善有关策法规,规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件,完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见,积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业,方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。依法加强对社会办医的监管。

　　这里每一段话都需要形成一篇配套文件。必须进一步明确，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的目的。不是帮助社会资本发财；而是为了恳求社会资本帮助我们卫生部门稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业,方便群众就医。我建议改写为欢迎、鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。

　　要进一步定义什么是社会资本？社会资本就是非卫生部门所属的资本，包括国有企业资本，比如南京金陵药业国有资本兼并收购宿迁市人民医院就是社会资本发展医疗卫生事业，今后就不许批评人家私有化市场化国有资本一卖了之了。我最近去《中国油》公司给他们的医院院长讲医改，他们的国有医院都管办分离政企分开了。但是不剥离了，国有企业要和改制企业医院建立消费合作关系，参加医院董事会做董事以利益相关者外部人身份做决策。他们愿意帮助地方政府提供社区卫生服务，实现零差价率，希望政府采取需方投入购买基本卫生服务补贴零差价损失。他们和公立医院不同，不参加国库统一核算。他们不赞成企业国有资本投入地方发展医疗卫生，赞成留在企业集团内部发展医疗卫生。不赞成金陵药业兼并地方医院、哈尔滨铁路局并入哈尔滨医科大学的模式，赞成大庆油田医院刘相斌模式。我鼓励他们也可以走金陵药业兼并地方医院、哈尔滨铁路局并入哈尔滨医科大学的模式，
　中国私人资本十分有限，福建的走私资本成不了大气候，外资进入缺乏他们信得过的大平台。《中国油》公司一个大头头有建立医院集团融资平台的意向，企业医院小头头们不赞成。上海申康公司本来可以成为医院集团融资平台的，可惜上海卫生系统保守势力强大。

　　

　　4、 医改取消药品加成收入之后，如何填补这个缺口？除了政府加大投入外，像药事服务费、调整医疗服务价格等规定是否意味着老百姓还要为此买单？取消药品加成制度还需要哪些辅助措施？

　　杜乐勋：我赞成公立三级医院参加国库统一核算核定收支总额预算。三级医院门诊可以只开处方不卖药。医务人员分流下沉从事社区卫生服务，惠民医疗服务。医院通过委托经营开展无形资本对外扩张整合。如南京鼓楼医院托管宿迁中心医院；北京同仁医院对外扩张组建南京同仁和昆明同仁。药事服务费、调整医疗服务价格等规定目前不是好方法。

　　5、 早在2003年，上海浦将医院称为药房托管模式的雏形。此后，上海、北京、重庆、武汉等城市都有意愿尝试过医药分家，但均无一家善始善终。原因是是什么？

　　杜乐勋：你要实行零差价率，何必药房托管。

　　6、 从目前来看，财政收入将主要投向公共卫生和基层医疗机构，医院还不是投入重点，显然还不能过快调整医院收费。照此方案下去，医院要么收入下降，要么依然靠药品吃饭。这两种情况都会使改革停滞不前。

　　杜乐勋：鼓励公立医院吸收社会资本走脱离财政自负盈亏的国有企业改制路。让一部分公立医院被迫自愿走下海的路，路在脚下，大路朝天，一片光明。

　　7、 这此医改对基层服务体系非常重视。那么，对基层医疗机构来说，如何吸引高水平的医务人员？如何提高他们的积极性？

　　杜乐勋：我十分赞成社区和卫生院建立义务性医疗队伍。补助车马费食宿费和退休回聘补差费。

　　8、 方案中说，政府承担公共卫生及全民基本医疗，基本到什么什么程度？

　　杜乐勋：量力而行。财政实力雄厚的南京就可以多基本一些；财政实力差的宿迁就少基本一些。政府拿出卫生八项目贫困地区基本医疗服务包做底线。地方财政连底线都达不到的，中央政府财政兜底。

　　9、 民营医院、公立医院要怎么竞争？对公立医院投入资金，对基层诊所、民怨是否会免征税收？

　　杜乐勋：公立医院高风亮节不应该和非公立医疗竞争。印度的公立医院、美国的公立医院都不和非公立医疗竞争，在市场经济中，政府不和私人争利。凡是百姓愿意做和能够做的事情，政府就不应该去争着抢着做。税收部门的思想观念仍然停留在计划经济时代。首先，他们的税基不正确，正确的税基是不执行政府计划价格和项目的特需医疗服务。基本医疗服务和基本医疗保险服务属于政府责任。承担政府责任的医疗机构不论所有制形式如何都不可列入纳税税基。营利性医院提供基本医疗服务的部分也不能列入纳税税基。为了鼓励社会资本投入发展医疗卫生，建议对投入发展非营利医疗卫生事业的社会资本按照国家公益事业捐赠法退税或免税。营利性医院分红需要缴纳机构所得税；税务部门应该对非营利性医院收支核度进行评估，对工资福利等劳务性个人报酬超过正确额度的公立医院征收机构所得税。公立医院不应该从事特需医疗服务，如哈尔滨医大二院天价医疗服务，从事特需医疗服务的公立医院应该缴纳营业税。

　　10、 目前社区服务体系发展迟缓，发展程度低，因此老百姓但凡经济条件允许，一般很少会选择社区医院。但在这次医改方案中，将社区医院等基层医疗机构被视为医疗保障的守门人，要引导一般诊疗下沉到基层。因此，要真正发挥这个作用，您认为社区卫生服务体系的发展应改变哪些游戏规则？

　　杜乐勋：第一条，基层医疗机构的执业条件必须严格执行。主治医师必须具备大学本科以上学历。经过考试合格才能够持证上岗。目前卫生局管办没有分离，为了防止地方政府和卫生局官员集体舞弊，建议由高等医学院校参与考核基层医疗机构的执业资格。

　　第二条，鼓励具备执业条件的城乡离退休医师按照条件担任基层医疗机构义务性医疗服务。接近退休年龄的也鼓励提前退休。

　　11、 多元投入的机制怎样引导服务分离？

　　杜乐勋 ？？？

　　12、 建立国家基本药物制度等措施后，是否意味这老百姓想用好药还得自己掏腰包？

　　杜乐勋：应该说，老百姓想用贵药就得自己掏腰包。国家不会替你买人参鹿茸冬虫夏草。国家基本药物都是好药。不会替你买骗人的贵药。

　　13、 医疗保障建设中，对于劳动关系不稳定的农民工来说，怎么保证他们的医疗保障？

　　杜乐勋：南京办惠民医院和开展流动性农民工医疗救助。

　　14、 民营医院医保会不会难报销？

　　杜乐勋：诚信差的民营医院当然难报销。诚信好的民营医院如武汉亚心。北京健宫，天津泰达，燕郊中美，都是诚信好的民营医院。报销没有问题。