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2011/12 卫生系统的最终目标是提高居民的健康水平。这一目标的实现程度不仅取决于卫生资源投入的总体水平，更取决于居民对卫生服务的有效利用。卫生服务利用受多种因素影响，从公平角度出发，卫生服务利用应以需要为依据, “按需分配”。根据“按需分配”原则，卫生服务利用的公平可分为水平公平和垂直公平。水平公平是指相同的卫生服务需要应该获得同样的卫生服务；垂直公平是指不同的卫生服务需要应该获得不同的卫生服务[1]。目前从国际上来说评价垂直公平还缺乏定量的分析方法，主要是针对水平公平来进行定量分析评价。也就是要保证“有相同卫生服务需要的人应该接受同样的卫生服务，而不论其贫富、年龄和种族” [2]。
本研究遵循按需分配的原则，利用水平公平的分析方法，从需方角度出发，利用陕西省2003年家庭健康询问调查资料，选择两周就诊率、年住院率及年人均住院天数分别作为反映门诊和住院服务利用的指标，对不同经济水平人群的医疗服务利用进行分析。通过估计医疗服务利用的分布差异在多大程度上是由需要以外的其他因素引起的，判断有相同需要的人是否获得了相同的卫生服务，测量和评价陕西省居民医疗服务利用的水平公平程度。并进一步对造成利用差异的因素加以区分，观察政策可控因素对利用的影响。
一、陕西省居民医疗服务利用的水平公平
（一）陕西省居民医疗服务利用的五分组结果
将样本人群按照经济水平（消费性支出）从低到高排序后等分为五组，分别计算各组人群实际的两周就诊率、年住院率和年人均住院天数。从门诊实际利用看，陕西省最贫困的20%人群两周就诊率为83.61‰，占全部就诊人次的16.19%；最富裕的20%人群两周就诊率为147.9‰，占全部就诊人次的28.63%。从住院实际利用看，20%最贫困人群的年住院率只有18.21‰，占全部住院人次的13.32%；20%的最富裕人群年住院率高达50.17‰，占全部住院人次的36.68%。从住院天数上看，最贫困和最富裕组人群的年人均住院天数分别为0.178天和0.865天，二者相差4倍之多。（见表1）
表1 " mso-table-layout-alt: fixed" cellSpacing=0 cellPadding=0 border=0>
五分组
两周就诊率‰
年住院率‰
年人均住院天数
最贫困20％人群
83.61
18.21
0.178
次贫困20％人群
91.04
16.35
0.246
中间20％人群
85.10
21.18
0.260
次富裕20％人群
108.88
30.84
0.449
最富裕20％人群
147.90
50.17
0.865
合计
103.31
27.35
0.400
上述不同经济水平人群间医疗服务利用的差异是多种因素共同作用的结果，其中既可能有需要因素的作用，也可能有非需要因素如居民经济水平、文化程度、职业、保险覆盖及居住地区等因素的作用，但我们显然无法判断这些因素对造成利用差异分别起了多大的作用，也就无法根据按需分配的原则判断居民医疗服务利用是否公平。目前，国际上采用标化的方法，先将代表健康需要的变量进行标化，消除个体之间卫生服务需要存在的差异后，观察人群在医疗服务需要相同状况下的利用分布[3][4]。
表2和表3分别计算五分组人群实际利用、需要预期利用和标化后的门诊和住院服务利用量占人群总服务利用量的比重。其中实际利用是调查中居民报告的实际医疗服务利用量；需要预期的利用是指根据反映居民卫生服务需要的变量利用回归的方法预测出的医疗服务利用量；标化后的利用是指标化需要后，即居民在需要相同的情况下，由非需要因素决定的医疗服务利用量。
从门诊服务利用看，根据人群健康需要预测医疗服务利用，不同经济状况人群门诊服务的“需要”利用与其实际利用比较，最贫困组人群的实际利用比“需要”利用稍低，而最富裕组的实际利用比“需要”利用稍高。对人群健康需要进行标化后，在相同“需要”状态下，全省20%最富裕人群的标化两周就诊人次占全部就诊人次的21.9%；20%最贫困人群的标化两周就诊人次占全部就诊人次的18.36%，富裕人群利用比例稍高于贫困人群，但分布基本均衡（见表2）。
表2" mso-font-kerning: 0pt">年陕西省按经济水平分组人群的门诊服务利用分布（％）
五分组
实际利用
需要预期利用
标化利用
最贫困20％人群
16.19
16.81
18.36
次贫困20％人群
17.63
18.21
19.82
中间20％人群
16.47
18.82
19.95
次富裕20％人群
21.08
19.69
19.96
最富裕20％人群
28.63
26.46
21.90
合计
100.00
100.00
100.00
从住院服务利用看，无论是住院人次还是住院天数，不同经济状况人群住院服务的实际利用与其“需要”利用之间差异较大，富裕组人群的实际利用多于“需要”利用，而贫困组人群实际利用小于“需要”利用。说明贫困组人群医疗服务利用不足，富裕组人群对医疗服务有过度利用的倾向。对人群健康需要进行标化后，不同经济群体的住院服务标化利用仍存在较大差异，20%最富裕人群的标化住院人次和标化住院天数分别占总住院人次和总住院天数的23.67%和31.48%，分别是20%最贫困人群的1.5倍和3倍（见表3）。
赵郁馨 " FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: Times New Roman; mso-hansi-font-family: Times New Roman">卫生部卫生经济研究所 100083
1" TEXT-INDENT: -18pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt">2" TEXT-INDENT: -18pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt">3" TEXT-INDENT: -18pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt">4" TEXT-INDENT: -18pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt">5" TEXT-INDENT: -18pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt">6" TEXT-INDENT: -18pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt">7 赵郁馨，张毓辉等．卫生服务利用公平性案例研究．中国卫生经济，2005,24(7):5-7
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